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    治療房顫 一站式手術更勝一籌

                                 北京朝陽醫院燕達院區心臟中心教授 盧長林

     

    單純用藥差強人意

    心房顫動在老齡化社會中發病率日趨增高,據統計,中國<60歲人群的發病率僅有0.8%,60~69歲的人群發病率遞增至2%~3%;70~79歲的人群發病率為5%~6%;在>75歲的人群發病率則驟增達8%~10%。慢性心房顫動嚴重威脅健康,可導致卒中和殘疾。Framingham研究提示:心房顫動導致的腦中風雖只占缺血性中風的16%,但對于一般的缺血性卒中,其住院時間長,致殘狀況更嚴重,一年內死亡率高達50%,而且更易反復發作。

    因此,對于慢性心房顫動患者,采取嚴格積極的血栓預防治療策略非常關鍵。新近,歐美國家的權威心血管專業協會指南,均擴大了必要起始長期口服抗凝藥物的人群,撤銷了阿司匹林對于心房顫動患者預防卒中的地位,以CHA2DS2-VASC評分為依據評價抗凝適應證。CHA2DS2-VASC評分結果為1分的患者,均推薦接受抗凝治療。女性、高齡(>65歲)、伴有高血壓、糖尿病、心力衰竭、卒中、血管疾病的患者為預防卒中并發癥,均應接受口服抗凝藥物治療。

    不可否認,華法林預防心房顫動的血栓栓塞并發癥效果顯著,但其出血并發癥令人畏懼,而且劑量窗口小,受飲食、藥物等多種因素影響,必須長期監測INR指導用藥安全與療效。近年開發的新型口服抗凝藥物,包括直接凝血酶抑制劑和直接Xa因子抑制劑,抗栓療效或許與華法林相當,但是價格昂貴,而且出血風險并不亞于華法林,消化道大出血的發生率甚至高于華法林。

    節律控制更有優勢

    本世紀初AFFIRM研究結果提示,慢性心房顫動患者采取保守的心率控制策略成為主流策略。然而,隨著更多研究結果公布,節律控制策略成為慢性心房顫動治療的優選方案。2012年RALUCA研究公布了對比分別采用心房顫動節律和室率控制策略的長期隨訪研究結果,發現從第5年開始,節律控制患者死亡率較室率控制有所下降;第8年節律組死亡率下降達28%,提示節律控制可能在長期治療中存在優勢。

    與此同時,專家對已有的研究也進行了深入思考,既往突顯心率控制更優的研究中,納入的患者更多是高齡、多種合并癥的人群,其研究結果的推廣性受到限制。此外,抗心律失常藥物的毒性作用和患者自棄抗凝藥物,是導致節律控制策略劣于心率控制不可忽視的重要因素。

    消融不再單打獨斗

    隨著近年來導管消融技術飛速進展,臨床應用的療效與安全性日臻獲得認可,成為治療心房顫動的重要手段,可有效維持患者正常竇性節律。在國內外不斷更新的心房顫動治療指南中,導管消融術的推薦級別不斷提升。目前研究業已證實,心房顫動導管消融恢復竇律的幾率遠高于藥物治療,并可能有效避免因長期服用抗心律失常藥物帶來的促心律失常作用與相關副作用。

    對有適應證的患者,導管消融治療已經成為心房顫動節律控制的最佳治療選擇。然而,導管消融術仍然面對心房顫動機制不清的難題,并非根治心房顫動措施。因此,臨床中出現了射頻消融術難以克服的“難治性”或“復發性”心房顫動,使患者陷入失望與持續疾病狀態的痛苦之中。對于單純導管消融的患者,其抗凝治療更是難以停用,且有心房顫動再發的風險,又有易形成血液湍流而造成血栓的左心耳結構,因此,患者無法放心停用抗栓治療。

    基于此,心律失常領域的專家學者最近采取了全新的綜合干預方案,在控制節律是最佳策略的前提下,充分整合各種心房顫動節律控制的優勢技術,制定出“一站式雜交心房顫動手術”措施,從而長久解除慢性心房顫動患者的疾病狀態,恢復患者健康的竇性心律。心外科手術在術中進行直視下消融,達至完全電隔離,被公認為根治心房顫動較好的術式。如今,由于電視胸腔鏡輔助手術技術的不斷進展,富有經驗的心胸外科醫師可以在微創條件下,以小創傷的代價實現此項手術,術后短時間便可恢復如常。此外,在此項手術實施的同時,還可同時切除左心耳,移除誘發血栓形成的解剖學困惑,可謂一舉多得。

    經微創技術改良后的單側胸腔鏡下消融以及左心耳消融切除術,聯合成熟的導管心內膜消融術,將完美實現心房的永久電隔離,徹底根除心房顫動發作的基礎,并祛除誘發血栓形成的物理因素。慢性心房顫動的患者通過一站式雜交手術,可在相同的時間與空間下,實現長久告別病理性心律失常以及長程抗栓的需求

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